Medikamente in der Schwangerschaft


Medikamente in der Schwangerschaft sind immer mit einem bestimmten Risiko verbunden, das jedoch in vielen Fällen kalkulierbar ist, wenn einige Grundregeln befolgt werden.

Die Gabe von Medikamenten in der Schwangerschaft ist ein heftig diskutiertes Thema, das bei behandelnden Ärzten und betroffenen Frauen große Verunsicherung hervorruft. Aus unterschiedlichen Gründen gibt es so gut wie keine wissenschaftlichen Studien zu diesem Thema.

Mit Erkältung und Magen - Darm - Beschwerden hat fast jede Schwangere zu tun, mit Schlafstörungen jede dritte, mit Kopfschmerzen eine von fünf. Nicht alle Zipperlein lassen sich mit Entspannungsmethoden oder Kamillentee kurieren. Die Folge: Neun von zehn Frauen nehmen irgendwann im Lauf der Schwangerschaft Medikamente ein, 70 Prozent davon in Selbstmedikation!  Arzneimittel sind  in Schwangerschaft und Stillzeit weder grundsätzlich gefährlich noch unbedenklich. Wie bei jeder Therapie müssen Nutzen und Risiken abgewogen werden.

Die Pharmaindustrie ignoriert die Zielgruppe schwangerer Frauen und die damit einhergehenden speziellen Anforderungen bei der Entwicklung neuer Medikamente – so lautet das Ergebnis einer Studie aus Großbritannien. Laut den Forschern ist Schwangerschaft de facto zu einer “pharmafreien Zone“ geworden. In den letzten 20 Jahren wurden nur 17 neue Medikamente für Schwangere entwickelt.

Die Wissenschaftler analysierten für ihre Studie mehrere Pharma - Datenbanken, in denen alle in Entwicklung befindlichen Medikamente gelistet werden. Dort wurden seit 1981 mehr als 37.000 Medikamente aufgeführt. 17 davon sind für den Einsatz bei Schwangeren gedacht. Das entspricht weniger als drei Prozent der gelisteten Medikamente für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (660 Stück). Zur Behandlung der höchst seltenen amyotrophischen Lateralsklerose (ALS), von der etwa zwei bis fünf von 100.000 Personen betroffen sind, wurden allein 34 Medikamente entwickelt. Dabei sterben weltweit pro Jahr mehr als eine halbe Million Frauen während der Schwangerschaft und über sieben Millionen Babys vor oder kurz nach der Geburt, 99 Prozent davon in Ländern der Dritten Welt.

Eine Ursache für die kaum vorhandenen Bestrebungen, neue Medikamente für Schwangere zu entwickeln, könnte möglicherweise die Furcht vieler Pharmafirmen vor Prozesskosten sein , die auftreten könnten, sollte es durch die Medikamente zu Geburtsfehlern und Missbildungen kommen. Dabei wäre dieses Risiko relativ gering, wenn es um Medikamente für die späteren Schwangerschaftsabschnitte ginge.

Auch würden sich wohl nur wenige Schwangere zur Teilnahme an einer Studie finden.

Problematisch ist allerdings nicht nur der punktuelle Mangel, sondern auch die Fülle an Informationen, die eine individuelle Therapieentscheidung erschwert. Zusammenfassende Bewertungen liegen zwar bereits vor - aber diese hatten erhebliche Einschränkungen, u. a. wenig Praxisnähe. Bislang wurden Arzneistoffe häufig in Gruppen bewertet, obwohl sich einzelne Substanzen in ihrem Profil deutlich unterscheiden, also ein unzureichendes Vorgehen.

Die amerikanische Behörde Food and Drug Administration (FDA) hat 1979 mit den Pregnancy [risk] Categories (PRC) ein System zum Risikobeurteilung von fötalen Schäden durch Arzneistoffe vorgestellt, das heutzutage weltweit Verwendung findet. Die FDA teilt Arzneistoffe in fünf Risikokategorien ein. Allerdings können diese Richtlinien als nicht ausreichend bezeichnet werden, denn  sie sehen keine unterschiedliche Bewertung in den verschiedenen Schwangerschaftsabschnitten vor.

 

Kategorie Beschreibung
PRC A Geeignete und kontrollierte Studien haben kein Risiko für den Fötus im ersten Trimenon ergeben (und es gibt keine Hinweise für ein Risiko in späteren Trimenons).
PRC B Reproduktive Tierversuche haben kein Risiko für den Fötus ergeben, es gibt jedoch nur unzureichende oder keine Studien zum fötalen Risiko beim Menschen.
PRC C Im Tierversuch wurden Nebenwirkungen auf den Fötus beobachtet, es gibt nur unzureichende oder keine Studien zum Risiko beim Menschen. Der potentielle Nutzen des Arzneistoffs rechtfertigt jedoch möglicherweise die Anwendung während der Schwangerschaft trotz möglicher Risiken.
PRC D Durch Auswertungen von Nebenwirkungen, Marktbeobachtungen oder klinischen Studien konnten Hinweise auf ein Risiko für den menschlichen Fötus gesichert werden. Der potentielle Nutzen des Arzneistoffs rechtfertigt jedoch möglicherweise die Anwendung während der Schwangerschaft trotz möglicher Risiken.
PRC X Durch Tierversuche oder Auswertungen von Nebenwirkungen, Marktbeobachtungen oder klinischen Studien konnten Hinweise auf ein Risiko oder Fehlbildungen für den menschlichen Fötus gesichert werden. Die Risiken durch eine Anwendung in der Schwangerschaft überwiegen eindeutig den möglichen Nutzen.

 

Die europäischen Arzneimittelbehörden wenden bisher überhaupt keine systematische Risikoklassifizierung an. In Deutschland hat der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V.  entsprechende Risikogruppen zur medikamentösen Behandlung von Schwangeren formuliert und gibt diese in seinem Referenzwerk, der Roten Liste jährlich aktualisiert heraus. Neben elf Risikogruppen existieren noch zahlreiche Kategorien für bestimmte Arzneimittel und Wirkstoffgruppen. Die Rote Liste wird Fachkreisen kostenlos zur Verfügung gestellt. Leider geht man aus benannten Gründen bei der Einteilung in die Risikogruppen von Schwangeren häufig von Mutmaßungen aus.

Faktoren, die die Arzneimittelwirkung in der Schwangerschaft beeinflussen:

Mütterlicher Metabolismus verändert

  • Erhöhtes Verteilungvolumen
  • Verändertes Serumeiweiß
  • Leberenzymaktivierung (durch Hormone)
Diaplazentarer Transfer beeinflusst durch
  • Lipophilie
  • Eiweißbindung
  • Molekulargewicht
Embryonaler/Fötaler Metabolismus
  • Metabolisierung über die Leber (ab dem 3. Monat)

 

An der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg wurden jetzt neue wissenschaftlich fundierte und praxisnahe Therapieempfehlungen für Antibiotika in der Schwangerschaft und Stillzeit entwickelt. Die Heidelberger Wissenschaftler haben dazu Studien, klinische Erfahrungen und Fachinformationen von Antibiotika bezüglich deren Einnahme in der Schwangerschaft und Stillzeit ausgewertet. Die neue Risikobewertung hat acht Kategorien entwickelt, die dem Arzt konkrete Handlungsempfehlungen bei der Verschreibung von Medikamenten für Schwangere und stillende Mütter gibt. Dadurch sollen unerwünschte Arzneimittelwirkungen gezielter vermieden und Risiken für das ungeborene Kind minimiert werden.

Trotz allem wird der Einsatz von Medikamenten nicht immer unumgänglich sein. Wir möchten daher im folgenden gezielt auf die Problematik in der Schwangerschaft und auf einige Krankheiten eingehen.

 

Entwicklungsstadien


Die Empfindlichkeit des Embryos bzw. Fötus gegenüber einer Noxe (schädigender Umsatand) ist  von einer Reihe von Faktoren abhängig, etwa vom Genotyp, dem Entwicklungsstadium, der Dosis des embryotoxischen Faktors, den chemisch-physikalischen Eigenschaften der Noxe; so können unterschiedliche Noxen zu ähnlichen Defekten führen und andererseits dieselben Noxen zu unterschiedlichen Verläufen.

Paradoxerweise sind in der frühesten Phase, der Blastogenese, keine Fehlbildungen durch Medikamente oder andere Noxen zu erwarten, denn hier gilt das „Alles oder nichts“-Prinzip: Entweder der Blast stirbt, oder der Schaden durch die Noxe kann repariert werden, und es kommt zu normaler Weiterentwicklung (Tab. 1). Sehr empfindlich für Fehlbildungen ist bekanntlich die darauf folgende Embryonalperiode; aber auch in der Fötalperiode sind Schädigungen durch bestimmte Medikamente sehr wohl möglich. Dabei sind auch die sensiblen Phasen der einzelnen Organe in ihrer Entwicklung zu berücksichtigen.

Stadium Zeitraum Schädigung
Blastogenese Tag 1-14 p.c.* (3.4 SSW p.m.*) Blastopathie, "Alles oder Nichts" -  Prinzip (daher keine Fehlbildungen)
Embryogenese Tag 15-56 p.c. (5.-10 SSW p.m.) Embryopathien, Störungen der Organbildung, Abort
Fötalperiode Tag 57-266 p.c. (11.40 SSW p.m.) Intrauteriner Frucht-tod,funktionelle Störungen, Wachstumsretardierungen, Frühgeburt, postnatale Letalität,  Karzinom

Tabelle: Pränatale Entwicklungsstadien und Schädigungstypen

*p.c. post conceptionem, p.m. post menstruationem

 

Entscheidungsprinzipien


Prinzipielle Fragen müssen vor jeder Medikamentengabe in der Schwangerschaft gestellt werden:

  • Ist das Medikament notwendig? - Welche Information über dessen Einfluss  auf den Embryo/Föten ist verfügbar?
  • Gibt es Auswirkungen auf Schwangerschaft, Wehentätigkeit und Entbindung?
  • Müssen Dosis und Dosierungsintervall  infolge der Schwangerschaft angepasst werden?
  • Gibt es Spätfolgen auf die Gesundheit des Kindes?
  • Überwiegt das potenzielle Risiko den Benefit?

Dabei ist das höchste Gut Leben und Gesundheit der Schwangeren. So wird man im Zweifelsfall, um das Leben der Mutter zu retten, auch Medikamente verwenden müssen, die das Kind gefährden. Ein potenziell teratogenes (fruchtschädigend) Medikament jedoch in einer für die Frau nicht vital gefährlichen Situation zu geben ist hingegen nicht zu verantworten. Die Lage bezüglich der verfügbaren Informationen ist schwierig. In der Fachinformation von Medikamenten ist oft entweder der lapidare Hinweis auf eine Kontraindikation in der Schwangerschaft zu lesen oder aber der Hinweis auf eine vorhandene oder nicht vorhandene Teratogenität im Tierversuch. Dies ist jedoch nicht immer auf den Menschen übertragbar. So hat etwa Thalidomid, das in den sechziger Jahren bedenkenlos als Beruhigungsmittel an Schwangere verabreicht wurde und schwere Fehlbildungen der Extremitäten (Phokomelien) verursachte, im Tierversuch keine Teratogenität gezeigt. Umgekehrt sind Glukokortikoide im Tierversuch teratogen, beim Menschen jedoch nicht - hier gibt es langjährige Erfahrungen.

Die beste Information für Ärzte bieten teratologische Beratungsstellen. Diese greifen auf so genannte Recall-Studien zurück, in denen retrospektiv untersucht wird, wie viele Fehlbildungen durch bestimmte Substanzen aufgetreten sind. Allerdings fließen hier auch Fallberichte ein, die einen eher negativen Bias bedingen, weil normalerweise die problemlose Anwendung eines Medikaments in der Schwangerschaft nicht publiziert wird. Eine bedingte Hilfestellung bietet die spezielle Risikoklassifikation der amerikanischen FDA für Medikamente in der Schwangerschaft. Infolge des erwähnten Mangels an kontrollierten Studien gibt es de facto allerdings kein Medikament, das in die Klasse A fällt. Die meisten Substanzen bewegen sich in den Klassen B und C, wo per definitionem ein gewisser Unsicherheitsfaktor besteht.  In der Praxis heißt das, dass Medikamente der Gruppe B im Allgemeinen einigermaßen bedenkenlos gegeben werden. In Gruppe C ist sicherlich bereits eine Nutzen- Risiko-Abwägung erforderlich. Dies gilt umso mehr für die Gruppe D. Ein Beispiel: Die typischen Zahnschädigungen durch Tetrazykline beginnen eigentlich erst in der 16. Schwangerschaftswoche und werden z.B. durch Doxycyclin gar nicht verursacht. Dennoch sind alle Tetrazykline in der Gruppe D eingestuft. Es gibt eine Reihe von Medikamenten mit bekannter oder vermuteter Teratogenität. Jede dieser Substanzen ist mit bestimmten Fehlbildungen in bestimmten Phasen assoziiert, z.B. in der Embryonalphase Aminoglykoside mit Oto- und Nephrotoxizität, Zytostatika mit multiplen Fehlbildungen; in der Fötalperiode können z.B. ACE-Hemmer zu Nierenschädigungen führen, Androgene zur Maskulinisierung, Kumarine zu intrazerebralen Fehlbildungen.

Nicht zu vergessen sind auch Schädigungen in der Peripartalperiode. So kommt es z.B. durch Barbiturate in dieser Phase zu Atemdepression und Entzugssymptomatik, durch Lithium zu Zyanose und Lethargie, durch Neuroleptika zu Anpassungsstörungen und Extrapyramidalsymptomatik und durch Sulfonamide zu Hyperbilirubinämie.

Sehr zu empfehlen ist mit Sicherheit AiDKlinik - ein webbasierte Arzneimittel-Informations-Dienst an dem sich Ärzte, Kliniken und Pharmazeuten anschließen können. AiDKlinik wurde in Zusammenarbeit mit der Uni Heidelberg entwickelt und so fanden auch die Daten der o.a. Studie Einzug.

Außerdem gibt es mit dem Buch „ Arzneimittelverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit“ ein Standardwerk, in dem drei renommierte Ärzte auf der Basis aktueller Studien und Erfahrungen bei einer realistische Risikoabschätzung helfen und damit die Suche nach geeignete Medikamente unterstützen.

Schwangere nehmen allerdings nicht nur Medikamente, die ihnen von Ärzten verschrieben werden. Es gibt Daten, die besagen, dass jede Schwangere während ihrer Schwangerschaft zwischen drei und fünf verschiedene Medikamente einnimmt. Dazu gehören frei verkäufliche Medikamente ebenso wie pflanzliche Präparate, die nicht immer harmlos sind (z.B. sollten Kampfer oder Ginseng im ersten Drittel nicht eingenommen werden).Konkrete Indikationen


Therapieempfehlungen


Den folgenden Therapieempfehlungen ist gemeinsam, dass sie auf dem aktuell besten Wissen beruhen, sich aber in Zukunft auch wieder ändern können.

Analgetische Therapie

Für Analgetika mit schwacher bis mittelstarker Wirkung gilt:

- Erste Wahl

ist Paracetamol.  Es sollte dennoch gering dosiert eingenommen werden, da neues englische Studien ein erhöhtes Asthmarisiko für das Kind ergeben haben, wenn die Mutter Paracetamol in der Schwangerschaft nimmt. Es kann in jeder Phase der Schwangerschaft eingesetzt werden.

- Zweite Wahl

ist Azetylsalizylsäure (ASS) (bis zur 30. SSW) in analgetischer Dosierung (frühere Vermutungen, dass ASS teratogen wirkt, sind widerrufen worden). In prophylaktischer Dosierung (80 - 300mg) kann ASS jederzeit während der Schwangerschaft gegeben werden. Auch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; z.B. Diclofenac, Ibuprofen) sind zweite Wahl und können ebenfalls bis zur 30. SSW gegeben werden, in Einzeldosen auch darüber hinaus. Starke Analgetika sollten in der Schwangerschaft so kurz wie möglich eingesetzt werden und sind nach Möglichkeit in Einzeldosen zu geben. In Frage kommen Tramadol, Pethidin, Morphinderivate (atemdepressive Wirkung bei subpartaler Anwendung!), Methadon (zur Weiterführung einer Substitutionstherapie; Heroin ist sicher teratogen!).


Erkältungskrankheiten

Es gilt der Grundsatz: „Möglichst wenig medikamentöse Therapie und wenn, dann mit bekannten Einzelsubstanzen!“ An Rhinologika sollten Imidazolderivate (Oxymetazolin, Phenylephrin, Xylometazolin) verwendet werden, aber keine Noradrenalinderivate. Bei hartnäckigem und trockenem Husten kommen Codeine und Dextrometorphan in Frage, bei  feuchtem Husten und Verschleimung, die durch Inhalation nicht besser werden können Acetylcystein, Ambroxol und Bromhexin genommen werden. Grippemittel dürfen (siehe oben) bis zur 30. SSW ASS oder darüber hinaus Paracetamol enthalten.

Es sollte zunächst immer versucht werden auf harmlose pflanzliche Medikamente zurückzugreifen. Auch hier gilt jedoch: Keine Selbstmedikation!


Asthma bronchiale

Etwa 1 % aller Schwangeren leiden unter Asthma bronchiale. Die vorherige medikamentöse Therapie kann zumeist auch in der Schwangerschaft weitergegeben werden. Retardpräparate sollten eher vermieden werden, inhalative Medikamente sind meist kein Problem.

Zur Therapie der ersten Wahl gehören gehören inhalative Glukokortikoide und inhalative Betamimetika, auch  Kortikoide sollten bevorzugt inhaliert werden,  gegebenenfalls Antihistaminika und Cromoglicinsäure. Theophylline sowie Anticholinergika sind der zweiten Wahl vorbehalten.


Schwangerschaftserbrechen (Emesis gravidarum)

25 - 30% der Schwangeren leiden an Emesis.

- Therapie der ersten Wahl ist Meclozin

- Zweite Wahl

sind Diphenhydramin, Dimenhydrinat, Metoclopramid und Phenothiazine wie Triflupromazin oder Thiethylperazin. Notfalls können auch neuere Antiemetika verwendet werden.

Eine Hyperemesis gravidarum kommt in 3 - 4% der Schwangerschaften vor und ist ein Aufnahmegrund. Die symptomatische Therapie besteht in Volumenersatz, parenteraler Ernährung sowie den bereits genannten Medikamenten.


Sodbrennen, Gastritis, Ulkus

Bei Reflux sollten allgemeine Maßnahmen wie Hochlagerung des Oberkörpers getroffen werden. An Medikamenten kommen Antazida und Sucralfat oder Magaldrat in Frage. Bei Gastritis können neben den erwähnten Antazida auch H2-Blocker gegeben werden, wobei Ranitidin bevorzugt werden sollte. Reichen Antiazida und H2 Blocker nicht aus, so  kann der Protonenpumpenhemmer (PPI) Omeprazol verabreicht werden, für andere PPI liegen nicht ausreichend Erfahrugen vor.

 

Hypertonie

Bei schwangerschaftsindziertem Bluthochdruck sollten zunächst Allgemeinmaßnahmen wie Schonung sowie regelmäßige Kontrollen von Blutdruck und Harn erfolgen. Die Wirkung von Diät und Salzrestriktion ist widerlegt.

Mittel erster Wahl sind:

Betablocker, vor allem Metoprolol, Alpha- Methyldopa

Mittel der zweiten Wahl sind:

Calciumantagonisten

Reservemittel, wenn andere nicht asnprechen ist Clonidin.

Dihydralazin wird meist intravenös, auch bei Hochdruckkrisen verwendet.

Kontraindiziert sind ACE-Hemmer, Angiotensin- Rezeptorblocker, Diuretika, Reserpin und Guanethidin. Grundsätzlich sollten Hypertonie- Patientinnen in der Schwangerschaft jedoch von Spezialisten betreut werden.

 


Erweiterte Diagnostik und Abbruch     

Wurden Androgene, Antikonvulsiva, bestimmte Antiphlogistika, Carbamazepin, Kumarine, Lithium, Retinoide oder Valproinsäure verabreicht, so sollte eine erweiterte sonografische Fehlbildungsdiagnostik erfolgen. Die Indikation zum Schwangerschaftsabbruch ist nur individuell und nach erweiterter teratologischer Beratung zu stellen, etwa nach Einnahme von Thalidomid, Retinoiden, Radiopharmaka, Zytostatika, evtl. auch Kumarinderivaten. Doch auch hier gilt, dass der zu befürchtende Effekt sehr stark vom Zeitpunkt der Einnahme und der eingenommenen Dosis abhängt.

 

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Weitere Informationen zu diesem Thema zur Ansicht oder Download:

Arzneitherapie in Schwangerschaft und Stillzeit - Christof SCHAEFER